AFC - Form Iscrizioni - Concorso Pianistico Internazionale "Roma 2009"



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ISCRIZIONI

Desidero/desideriamo aderire all'Associazione Culturale "Fryderyk Chopin" per l'anno 2010 e partecipare al 20° Concorso Pianistico Internazionale "Roma 2010".

MODULO DI ADESIONE :

Nome:

Cognome:

Data di nascita:

Luogo di nascita:

Indirizzo:

Città:

Cap:

Nazione:

Prefisso:

T elefono:

Fax:

E - Mail:

N.B. Per coloro che desiderano partecipare al Concorso 2010 nelle Sezioni Duo, si prega di compilare anche il modulo seguente:

MODULO DI ADESIONE (solo in caso di duo):

Nome:

Cognome:

Data di nascita:

Luogo di nascita:

Indirizzo:

Città:

Cap:

Nazione:

Prefisso:

Telefono:

Fax:

E - Mail:

INSEGNANTE:

Nome:

Cognome:

Indirizzo:

Città:

Cap:

Nazione:

Prefisso:

Telefono:

Fax:

E - Mail:

ALLEGATI ALLA PRESENTE INVIERO' / INVIEREMO

1) Certificato di nascita o autocertificazione	1	2	(solo in caso di duo)
2) Certificato di cittadinanza o autocertificazione	1	2	(solo in caso di duo)
3) Fotografia recente	1	2	(solo in caso di duo)
4)Ricevuta del versamento della quota associativa 2010, nonchè del contributo supplementare per la partecipazione al Concorso 2010 (art. 6 dello Statuto dell'Associazione)
5) Programma dattiloscritto con indicazione degli editori ed eventuali revisori delle musiche;

Dichiaro/dichiariamo di accettare incondizionatamente e senza alcuna riserva le norme dello Statuto dell'Associazione e quelle del bando e regolamento del Concorso, cui si riferisce la presente domanda.

Pagherò/pagheremo:

	Euro 80 per la sezione solisti A (per i nati dal 1991 compreso in poi), di cui Euro 50 come quota associativa 2010 ed Euro 30 come contributo supplementare per la partecipazione al Concorso;

	Euro 80 per la sezione solisti B (per i nati dal 1985 compreso in poi), di cui Euro 50 come quota associativa 2010 ed Euro 30 come contributo supplementare per la partecipazione al Concorso;

	Euro 110 a duo per la sezione duo su due pianoforti (per i nati dal 1976 compreso in poi), di cui Euro 50 a persona come quota associativa 2010 ed Euro 10 a duo come contributo supplementare per la partecipazione al Concorso;

	Euro 110 a duo per la sezione duo su due pianoforti (per i nati dal 1976 compreso in poi), di cui Euro 50 a persona come quota associativa 2010 ed Euro 10 a duo come contributo supplementare per la partecipazione al Concorso; Euro 90 per la sezione solisti

	Euro 90 per la sezione solisti Premio "Chopin" (per i nati dal 1976 compreso in poi), di cui Euro 50 come quota associativa 2010 ed Euro 40 come contributo supplementare per la partecipazione al Concorso;

N.B. La quota associativa 2010 e il contributo supplementare per la partecipazione al Concorso 2010 non sono rimborsabili in nessun caso. Il versamento dovrà essere effettuato in unica soluzione, tramite bonifico bancario, a favore di:

Associazione Culturale "Fryderik Chopin"
Banca Intesa - San Paolo - Agenzia n. 03807
Via della Seta, 10 - 00144 Roma
c/c n. 0626 / 81150129
ABI: 03069 - CAB: 03392 - CIN: U
IBAN: IT35 U030 6903 3920 6268 1150 129

indicando nella causale:
"Quota associativa 2010 e contributo al Concorso 2010" "

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ACCETTO

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Le ricordiamo che Lei può in ogni momento esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003 tra i quali, ad esempio, la conferma dell’esistenza o meno presso i nostri archivi dei dati che La riguardano, il loro aggiornamento, rettificazione, integrazione o cancellazione.

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